关于输尿管末端结石的处理，常受泌尿外科和碎石科医生轻视。因结石已经进入到了输尿管的壁内段，而且离进入膀胱仅仅一步之遥，以为处理起来应该非常容易，然而有时却并非如此。请先看一组病例：
病例1：患者男，30岁，输尿管末端结石，7毫米，选择体外碎石，术后第3天，结石未排出仍然疼痛难忍，随改腔镜取石，输尿管口水肿变形向膀胱突入......取石失败；
病例2：患者男，50岁，输尿管末端结石，9毫米，某小医院碎石一次，次数不详，间隔3天，于某大医院再次碎石，1800次，一周后复查B超，壁段结石突入膀胱，周边软组织阴影，求助......
病例3，女性，30岁，输尿管末端结石，5mm，外院碎石术后2h，疼痛不缓解，随膀胱镜检，发现出现尿道外口肿物，考虑膀胱壁段结石碎石术致输尿管口损伤水肿并脱出入膀胱，给予镜检下支架置入术未成功，求助......
病例4：患者男，28岁，输尿管末端结石，7毫米，选择体外碎石，术后第3天，结石未排出仍然疼痛难忍，继续对症处理止疼、舒张输尿管，第5天，结石顺利排出小颗粒数枚。
上述病例无疑都是急诊来治，当选择体外碎石术后疼痛未能够明显解除时，匆忙间就选择腔镜，结果导致“骑虎难下”！
有著名泌尿外科专家曾经说过：当号称头号“疼王”的输尿管结石，排到输尿管末端--膀胱壁内段的时候，肾绞痛尿频尿急里急后重症状更加突出，“是黎明曙光出现前的至暗时刻”，处理须张弛有度急缓有序！经过体外碎石术后，疼痛减轻不明显，便立即复查，彩超CT提示管口向膀胱内冒头，腔镜医生误以为手术简单手到擒来，殊不知对于壁内段结石容易时固然容易，异物钳一取便出来，困难时则管口水肿变形，粘膜包绕，管腔变向甚至横位、逆向、转位，管口隆起辨认困难，导丝无法插入，或者穿破粘膜，造成管壁穿孔进入盆腔。该处结石尽管经体外碎石被击碎，但水肿包裹加剧也难以排出，要等到水肿消退 “松绑”后才能排出，若急匆匆地立马下镜子取，往往会出现前面所述现象。
郑州大学第二附属医院原泌尿诊疗中心主任王友志教授解释说，所谓张弛有度急缓有序，就是输尿管膀胱壁内段结石，肾绞痛、尿频、尿急、里急后重症状更加突出，处理宜急。然而，此处解剖结构特殊，结石在此位置，形成自然“捆绑”，通过体外冲击波碎石，会出现下面几个结果：
1、结石脆性高，击碎较容易，击碎后立马或当天排出；
2、结石脆性低，击碎困难，增加能量次数后，影像观察有破碎迹象；
3、结石脆性很低，没有击碎或者击碎与否不能确定。
对于第2和第3两种情况，击打能量高、次数多，导致壁内段的管壁水肿包裹加剧，梗阻加重，患者症状加重，治疗愿望更迫切，此时如果急匆匆下镜子取石，必然会出现前面所讲类似情况。所以此时处理宜缓！建议对症处理解痉止痛，观察一周，一般一周左右结石有被击破碎的大多会排出痊愈，没有被击破碎的或者击破碎了但没有排出的，水肿也已经有所减轻，再行选择镜下钳取相对容易且也来得及。
另外，对于有泌尿系感染的末端小结石患者存在重大风险！尽管体外碎石属于非侵入性治疗，不能将感染带入体内，但是当冲击波损伤输尿管粘膜出血亦可导致原尿路感染细菌进入血液，再加上膀胱壁内段局部水肿包裹结石造成积水加重，肾内压增高，细菌毒素更加容易进入体内环境，引起尿脓毒血症甚至危及生命。因此，此时处理宜急，不能缓！假如置管失败，则需要立即行肾穿刺引流。
来自大别山中心医院泌尿系结石诊治中心报告（2023年8期）
